Nom de la société: ……………………................….
Représentant légal: ………………....…………..
Fonction: …………………………..........……….
Téléphone: ……………………………...........................
Fax: ………………………..................................
Gsm: …………………......................
E-mail: …………………………….............…….
Adresse de la société: ………………………………
Date de création de la société: ……………………………..
Numéro d’identification national: ……………………….........……..
Noms et fonctions des autres membres exécutifs de la société:
1. …………………………………
2. ………………………………....
3. ………………………………....
Genre d’activités: ………………………………..
Forme(s) de collaboration recherchées:
Partenariat
Recherche d’autorisation de distribution
Autre forme de collaboration (veuillez spécifier): .......................................................
Lieu, date et signature
Représentant de la société
ABC, Africa Business Center S.A.
5, boulevard Royal
L-2449 Luxembourg
Tel.: (+352) 26 73 89 82
Fax: (+352) 26 73 89 83
